*** MACHTIGING ***

 

Dit formulier kunt u zelf afdrukken.

Het ingevulde formulier kunt u afgeven of opsturen naar:
Stichting Gered Gereedschap, Schotsestraat 4c, 5171 DT Kaatsheuvel

 

Ondergetekende:

Naam:                            ________________________________________________________________________________________

Adres:                            ________________________________________________________________________________________

Bank/girorekening:      _________________________________________

 
 
 

geeft de Stichting Gered Gereedschap Loon op Zand toestemming om

een bedrag van ____________     eenmalig / per jaar / per maand*     van de rekening te incasseren.

 
 
 
Datum:   ____________________     Handtekening: ____________________________________________
 
 
 
* doorhalen wat niet van toepassing is